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IWR – In Water Recompression

A recompressão na água ou IWR (In Water Recompression), muitas vezes (dependendo da distância da câmara hiperbárica mais próxima e da gravidade dos sintomas) pode ser a única alternativa ao tratamento de DD (Doença Descompressiva), embora criticada por muitos, tendo como principais desvantagens, o tempo muito elevado de tratamento em alguns casos, a necessidade de volumes de gás muito grandes, a necessidade de "acompanhantes" ao mergulhador que está sendo assistido, muitas vezes também expondo o acompanhante a DD, riscos de hipotermia e outros. Alguns ainda recomendam exclusivamente a IWR com 100% de oxigênio a 30 pés com uso de máscara full-face e roupa seca, para evitar o afogamento caso o mergulhador desmaie ou tenha convulsões e hipotermia.
Os dados disponíveis para análise ainda são poucos, os casos com estudo científico idem, em muitos lugares a prática de IWR (Austrália e Africa do Sul) até mesmo com ar é comum e eventualmente apresenta bons resultados, porém, cabe ressaltar, que o texto abaixo é apenas uma exposição teórica de aspectos fisicos e fisiológicos da IWR, não sendo recomendada sua prática. Do mesmo modo, sabe-se que o limite tolerável de ppo2 para o ser humano é de 1,6 ATA antes de convulsões, e de um pouco mais para sérias lesões nos pulmões, no entanto mergulhadores já desceram a 452 pés respirando ar, com uma ppo2 de +/- 3 ATA sem convulsionar.
Quase todos concordam que a administração de oxigênio a mergulhadores com sintomas de DD, é a melhor prática de primeiros socorros a ser adotada, tanto baseados em modelos fisiológicos de dissolução de gás como em evidências empíricas de casos atuais de DD, a grande questão é, qual a eficácia do aumento de pressão na redução do tamanho das bolhas ? sabe-se que para reduzir uma bolha a metade do seu diametro é necessário um aumento de pressão da ordem de cinco vezes, mas a que tamanho tem que se reduzir as bolhas para evitar danos de grande monta ? Quais os casos bem sucedidos (e mal sucedidos) de IWR, dentre inumeros manuais e artigos polêmicos que já li por ai, cito alguns fatos e técnicas extraidos dos mesmos, dentre eles um que recomendo a todos o US. NAVY MANUAL, que cita alguns procedimentos de IWR e tratamento hiperbárico.
Um dos maiores problemas da IWR é a continuidade de dissolução de N2 nos tecidos que já se encontram saturados, muitas vezes tornando pior uma situação que já é ruim, pois o reduzido gradiente de pressão nos alvéolos pulmonares em função da elevada pressão parcial do nitrogênio inspirado diminuirá a velocidade de eliminação do nitrogênio se for comparada a respiração do mesmo gás na superfície.
Apesar de todas as desvantagens, existem duas grandes vantagens da IWR, a primeira seria a imediata diminuição das bolhas, que normalmente continuam crescendo por horas, aumentando o risco de danos irreversíveis, que podem ocorrer por funções mecânicas do tamanho da bolha ou por tempo de bloqueio de vasos (hipoxia), normalmente podem ocorrer lesões irreversíveis no sistema nervoso já após 10 minutos, reduzindo-se o tamanho das bolhas, evita-se danos irreversíveis e melhora-se sensivelmente a eliminação de nitrogênio.
A segunda grande vantagem ocorre somente na recompressão usando 100% oxigênio, pois, a 30 pés, respira-se O2 a uma pressão parcial mais elevada que na superfície, causando a saturação do sangue e de tecidos com O2 aumentando a oxigenação de tecidos que eventualmente estejam sofrendo hipoxia em áreas de baixa irrigação sanguinea, o que não ocorreria nunca a 1ATM.
Existem três métodos mais comuns de IWR:

O primeiro é conhecido como método Australiano e recomenda o uso de 100% oxigênio, máscara full-face, a 30 pés por um periodo minimo de 30 e máximo de 90 minutos, seguido de uma taxa de subida de 1m a cada 12 min. O terceiro, conhecido como Método Australiano Modificado (ou método Havaiano) , recomenda a descida com ar comprimido, a uma profundidade 30 pés além daquela em que os sintomas deixem de existir, não ultrapassando os 165 pés (50 m) por 10 minutos, seguida de uma subida bem lenta até os 30 pés, onde se inicia a administração de oxigênio por até 1 hora e dali em diante seguindo o método australiano normal.
Todos os métodos sugerem a utilização de máscara full-face para evitar afogamento, a presença de um mergulhador assistente (ou mais de um em revezamento) e um grande volume de gás é necessário, a comunicação com o paciente deve ser mantido a tempo todo e as paradas devem ser feitas em cabo, bem lastreado para evitar oscilações na profundidade.
Informações de 527 casos de IWR realizados por pescadores do havai, nos mostram que 462 obtiveram completa recuperação, 51 casos obtiveram grande melhora de sintomas primários e sintomas secundários desapareceram totalmente em 1 ou 2 dias, em 14 casos os sintomas permaneceram e os mergulhadores foram removidos a câmaras. Em nenhum dos casos houve piora de sintomas, o interessante é que nenhum dos pescadores conhecia técnicas de IWR e todos eles usaram apenas ar-comprimido para a recompressão !!!!!!!!!
De qualquer maneira, os relatos são sempre incertos, o grau de evolução ou determinação dos sintomas não é bem conhecido, devendo permanecer apenas como técnica de emergência absoluta, e última hipótese de tratamento.
Abaixo apresento alguns casos documentados de IWR :

O primeiro é relatado por Overlock em 1989 e ocorreu em Fiji : 5 minutos após emergir do quarto mergulho de 75 a 120 pés num período de 24 hs, o mergulhador apresentou fraqueza progressiva nos braços e nas costas seguida de muita dor, Ela voltou a água, para 60 pés por 3 minutos, e iniciou a subida de 50 minutos, com paradas nos 30 20 e 10 pés, respirando ar, a dor e o barulho nos ouvidos desapareceram nos primeiros 10 minutos, 3 horas após completar a IWR ela apresentou fraqueza e paralisia nas duas pernas, depois de 3 sessões de recompressão, já em câmara hiperbárica ela começou a apresentar melhoras até que desaparecesses os sintomas, os efeitos do IWR nesse caso não são claros, enquanto a dor e a fraqueza desapareceram durante a IWR, alguns sintomas mais sérios surgiram nas horas seguintes, talvez a paralisia nunca tivesse aparecido se a vítima tivesse sido removida a uma câmara antes da IWR, ou, os sintomas inicias poderiam ter evoluido durante a remoção para a câmara até um nível em que fossem irreversíveis.
O segundo caso foi documentado por Hayashi também em 1989 e ocorreu no havai : Quatro mergulhadores trabalhavam em pares revezando-se nos mergulhos de 165 a 180 pés, os dois mergulhadores do segundo par desenvolveram graves sintomas de DD tipo II, o piloto que estava presente e um outro mergulhador decidiram remove-los a uma câmara de recompressão a 1:30h dali, um dos mergulhadores recusou-se a air, e com dois cilindros de ar comprimido, voltou a água para IWR, pedindo que o piloto retorna-se depois para busca-lo, desceu a 40 pés e após 2 horas foi recolhido pelo piloto sem nenhum sintoma de DD, o segundo mergulhador morreu a caminho da câmara.
Outro caso ocorreu em Sussex na Inglaterra : 12 mergulhadores ecploravam um naufrágio a 215 pés, após um mergulho de 18 minutos, dois deles notaram ter violado a descompressão, equiparam-se com mais cilindros e coltaram a água para tentar IWR, seus corpos foram encontrados 2 semanas depois, mas, a causa da morte permanece incerta, as condições de mar eram ruins e a temperatura da água baixa, não excluindo a possibidade das vítimas terem se afogado.
Havai : depois de terminar seu segundo mergulho de 10 minutos a 190 pés, um mergulhador seguia o perfil de descompressão mostrado por seu computador, quase no final do perfil, começou a sentir fraqueza e descoordenação nos dois braços, seguida de fraqueza em uma das pernas, imediatamente desceu a 80 pés e após 3 minutos os sintomas tinham desaparecido, depois de 8 minutos a 80 pés ele iniciou a subida por 50 minutos até 15 pés, sendo reabastecido de ar pelo seu dupla, além so cansaço, nenhum outro sintoma estava presente após retornar a superficie.
Havai : após um mergulho Solo de 195 pés, um mergulhador ficou preso em linhas e redes extendendo seu tempo de fundo muito além dos 10 minutos planejados, e consumindo uma grande parte do ar que planejava usar para descompressão, depois de se livrar do enrosco, iniciou sua subida, quando notou que a âncora do barco não estava onde devia estar, nadando a favor da corrente ele logo encontrou a âncora arrstando no fundo e pode pega-la a 60 pés nesse momento seu computador mostrava um "teto" de 70 pés e seu manometro mostrava o cilindro quase vazio, ele iniciou a subida lentamente e ao chegar a superfície pediu mais cilindros e voltou para a água, enquanto aguardava os cilindros começou a sentir as duas pernas amortecidas e dificuldades visuais, quando atingiu 80 pés de profundidade as dificuldades visuais cessaram, dali em diante ele permaneceu 10-15 pés abaixo do teto indicado pelo seu computador para as paradas de decompressão, não existindo sintomas após chegar a superfície.
Fica clara e evidencializada por fatos a eficácia de recompressão na água em casos críticos, a única pergunta e talvez a mais séria é : Quando optar pela recompressão ao invés da admnistração de oxigênio na superfície ?? Sabe-se que o tempo para a tomada da decisão em muitos casos pode ser crítico, podendo alguns minutos fazer a diferença entre a dor e severas lesões neurológicas, acho que o tempo e um maior número de casos documentados vai ajudar a esclarecer e dar novas diretrizes para a eventual necessidade de retiorno a água.
Alguns outros fatores do nosso cotidiano sub merecem ser avaliados, onde estão as câmaras de recompressão multi-place disponíveis em São Paulo ??

No caso de Ilhabela / Ubatuba / Parati qual o tempo médio de remoção para a câmara ??

Qual a viabilidade de uso de aeronaves (helicopteros) sabendo-se que o vôo mesmo a baixas altitudes pode agravar os sintomas ?? (mesmo a subida da serra já é um fator agravante), em minhas pesquisas e prática obtive as seguintes respostas :

As únicas câmaras multiplace estão em São Paulo capital, e as monoplace que eventualmente estão disponíveis não operam a pressão suficiente para atender casos graves de DD.

O tempo médio de remoção é de no mínimo 3 a 4 horas na eventualidade de uma câmara disponível aos finais de semana. A remoção por helicoptero reduz esse tempo a aproximadamente 1:30 h de ponto a ponto, no meu ponto de vista não é viável em função dos riscos.
Assim sendo conclui que em casos sem sintomas sérios de DD, e sem quadro evolutivo dos sintomas, eu iniciaria a tratamento com oxigênio na superfície, e caso os sintomas permanecessem estáveis por 10 ou 15 minutos iniciaria a remoção até a câmara, se os sintomas evoluissem ou se inicialmente já existissem sinais neurológicos eu partiria para a recompressão na água, dando um pico de pressão com ar comprimido até que os sintomas desaparecessem, e iniciaria a subida, lentamente, até a profundidade onde fosse possivel respirar o2 puro ou qualquer hot mix que estivesse disponível, e se fosse possivel providenciar suprimento adicional de gás, faria 1 hora a 9 metros, 1 hora a 6 metros e uma hora a três metros, se não houvesse possibilidade de providenciar novo suprimento, esgotaria meu suprimento de ar a 9 metros, e o disponivel de hot mix, dividido em três partes, nos 9, 6 e 3 metros até que o gás acabasse, caso os sintomas desaparecessem após o O2 na superfície ainda assim acharia recomendável um acompanhamento médico para avaliar se não houveram lesões.
Os mergulhadores que estiverem prestando assistência devem se revezar, evitando assim perfis decompressivos e minimizando possibilidade de hipotermia.
Após a remoção do paciente da água ele deve ser mantido deitado, de lado, deve ser rehidratado, sua temperatura corporal deve ser mantida porém sem aquecimento excessivo, e suas funções vitais monitoradas, em caso de impossibilidade de remoção a câmara, qualquer auxílio médico é melhor que nenhum, todos os dados possiveis devem ser fornecidos ao médico para melhor avaliação do quadro.
Em qualquer caso onde seja necessária a remoção, todo suprimento possivel de O2 dever ser utilizado, lembre-se que a administração de O2 puro requer cuidados, air breaks ou paradas para respiração de ar devem ser em intervalos de 5 minutos para cada 25 minutos de oxigênio, esses air breaks são recomendáveis caso o paciente vá respirar O2 por mais de 3 horas, todos air breaks devem ser registrados, assim como os tempos de respiração de O2, o volume que no caso de circuitos continuos deve ser de no mínimo 15 l/min, e as respostas do paciente ao tratamento, pois esses dados podem mudar o perfil a ser utilizado na câmara hiperbárica.
Essa é uma visão rápida de administração de O2 de emergência, se você quiser saber mais, pode fazer um curso de administração de oxigênio e aprender outras técnicas.
Continuo monitoramento das funções vitais do paciente é indispensável durante a remoção e transporte.
Alguns outros aspectos que merecem ser analisados são o estado mental e psicológico do mergulhador, a sua experiencia, e a sua capacidade de auto-avaliação em caso de um acidente, pois ele terá que se comunicar e decidir o que fazer por si só.
Quanto a fisiologia das bolhas no caso do pico de pressão, uma descida a 30 pés, reduz o volume das bolhas em quase 50%, e seu diametro em cerca de 20%, se você descer a 165 pés, haverá uma redução adicional de 33% no volume e outros 25% no diametro, então, os grandes beneficios e o maior ganho em redução de volume encontram-se nos primeiros 30 pés, mas, eventualmente pode não ser suficientes para a redução até o nível desejado para desobstrução de vasos e tecidos, deve-se considerar ainda que o simples fato de reduzir o tamanho das bolhas não é significativo isoladamente, a grande vantagem se dá no reestabelecimento da circulação, desobstrução dos capilares dos alvéolos pulmonares e consequente melhora da eliminação do nitrogênio, essa é a contra-partida da continuidade de absorção de nitrogênio ocorrida com a reentrada na água e a possibilidade de narcose dependendo da profundidade, volta a pergunta agora de forma diferente : Em que situações a recompressão trará vantagens fisiológicas suficientes comparadas as desvantagens da continuidade de absorção de nitrogênio ??
Algumas técnicas de recompressão (em câmara) ainda estão sendo avaliadas, e perguntas tais como : Quais as vantagens de grandes pressões com menores teores de oxigênio em relação a pressões mais baixas com teores maiores de oxigênio ?? ainda permanecem com respostas pouco satisfatórias.
De qualquer maneira, a IWR não deve ser vista como alternativa ou substituta para o tratamento de DD por oxigênio na superfície, devido ao grande número de fatores que contribuem negativamente ao reestabelecimento do mergulhador, ainda é um assunto polêmico, e deve permanecer nos próximos anos, assim como eram os cortes nos pés para a "saída" das bolhas, que eram receitados antigamente, o tempo nos trará mais respostas, e eventualmente mais perguntas, a grande técnica é evitar e antecipar-se a DD, paradas de descompressão usando EAN ou outras misturas ricas em oxigênio, mas seguindo os perfis de ar comprimido, aumentam a margem de segurança, respeito a fatores que alterem o metabolismo que vão desde dificuldades digestivas até cansaço ou fadiga, passando por baixos níveis de hidratação, ingestão de alcool ou drogas, stress, frio, e tantos outros que podem agravar ou aumentar as possibilidades de DD quando do planejamento de mergulhos é essencial, adoção de planejamentos conservativos, de respeito as tabelas e criação de margens de segurança adicionais, redundância de equipamentos, cálculos de consumo prevendo ocorrência de situações adversas, e tudo que vier a aumentar a segurança do seu mergulho deve sempre ser considerado.
Lembre-se Doença Descompressiva, pode além de matar, te levar definitivamente para uma cadeira de rodas, e não está no planejamento de nenhum mergulhador passar o resto de seus dias a bordo ou na praia, curtindo o resultado dos mergulhos dos amigos, então mergulhe com segurança, não ultrapasse seus limites, evolua de acordo com sua capacidade, não tenha medo ou vergonha de dizer que não esta bem naquele dia, ou que acha aquele perfil de mergulho muito avançado para você, o mar vai continuar lá, os naufrágios não fogem, e você pode fazer esse mergulho amanhã, semana que vem ou até daqui a um ano, mas faça com que não seja o último, faça seguro.
A grande camisinha é o planejamento, a redundância, a conta de bundão, sei que é comum alguém falar : _50% de margem de segurança no consumo de gás é um exagero !!! por não ter equipamento suficiente, ou por achar que não precisa carregar uma stage a mais, lembre-se, um dia de câmara hiperbárica, com certeza é mais caro do um mês de mergulho!!!!.

BONS MERGULHOS ! (sem DD)


Marcelo “Moorea” Polato

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